หน้าแรก
ติดต่อหน่วยงาน
E-service เทศบาลตำบลเขาสมิง
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ
เขียนที่ *
วันเดือนปีที่ยื่นใบคำร้อง *
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
ข้อมูลผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ
ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจเกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน โดยเป็น
กรุณาเลือก
บิดา/มารดา
บุตร
สามี/ภรรยา
พี่น้อง
ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ
อื่น ๆ
ชื่อ - นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ)
หมายเลขบัตรประจำประชาชนผู้รับมอบอำนาจ
ที่อยู่
โทรศัพท์
ข้อมูลคนพิการ
คำนำหน้า
กรุณาเลือก
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ - นามสกุล *
วันเดือนปีเกิด *
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
อายุ (ปี) *
สัญชาติ *
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ *
หมู่ที่ *
ชุมชน
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
หมายเลขบัตรประจำประชาชน *
สถานภาพสมรส
กรุณาเลือก
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่น ๆ
ประเภทความพิการ
ความพิการทางการมองเห็น
ความพิการทางสติปัญญา
ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมาย
ความพิการทางการเรียนรู้
ความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย
ความพิการทางออทิสติก
ความพิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม
ชื่อนามสกุล - บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้
โทรศัพท์
เกี่ยวข้องโดยเป็น
กรุณาเลือก
บิดา/มารดา
บุตร
สามี/ภรรยา
พี่น้อง
อื่น ๆ
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่ เมื่อ
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปี พ.ศ.
ปี
{{ year.name }}
โดยวิธีดังต่อไปนี้
กรุณาเลือก 1 วิธี
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
บัญชีเงินฝากธนาคาร
บัญชีเลขที่
ชื่อบัญชี
พร้อมแนบเอกสาร
ดังนี้
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ
ทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
คลิ้กที่นี่ เพื่อแนบไฟล์
{{ image_name }}
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่เป็นบุคคลที่อยู่ในอุปการะของสถานสงเคราะห์ของรัฐและข้อความดังกล่าวข่างต้นเป็นความจริงทุกประการ หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดำเนินการตามกฏหมาย
บันทึกข้อมูล
ยกเลิก
ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์
1. กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น
2.ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง
3. ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อผู้ดูแลระบบ สำนักปลัดเทศบาล เบอร์โทรศัพท์ 039-599113 ,039-599446
เพิ่มเอกสารแนบ
เลือกไฟล์...