เขียนที่ * วันเดือนปีที่ยื่นใบคำร้อง * วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }}

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจเกี่ยวข้องกับคนพิการที่ขอขึ้นทะเบียน โดยเป็น กรุณาเลือก บิดา/มารดา บุตร สามี/ภรรยา พี่น้อง ผู้ดูแลคนพิการตามระเบียบฯ อื่น ๆ

ชื่อ - นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ/ผู้ดูแลคนพิการ) หมายเลขบัตรประจำประชาชนผู้รับมอบอำนาจ

ที่อยู่ โทรศัพท์

ข้อมูลคนพิการ

           คำนำหน้า กรุณาเลือก เด็กชาย เด็กหญิง นาย นาง นางสาว ชื่อ - นามสกุล * วันเดือนปีเกิด * วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }}

อายุ (ปี) * สัญชาติ * มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ชุมชน

ตรอก/ซอย ถนน ตำบล * อำเภอ *

จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำประชาชน * สถานภาพสมรส กรุณาเลือก โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่น ๆ

ประเภทความพิการ

ชื่อนามสกุล - บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ โทรศัพท์ เกี่ยวข้องโดยเป็น กรุณาเลือก บิดา/มารดา บุตร สามี/ภรรยา พี่น้อง อื่น ๆ

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }}

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยความพิการ ประจำปี พ.ศ. ปี {{ year.name }} โดยวิธีดังต่อไปนี้ กรุณาเลือก 1 วิธี รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

บัญชีเงินฝากธนาคาร บัญชีเลขที่ ชื่อบัญชี

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้