เขียนที่ * วันเดือนปีที่ยื่นใบคำร้อง * วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }}

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน

ชื่อ - นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ) หมายเลขบัตรประจำประชาชน

ที่อยู่ โทรศัพท์

ข้อมูลผู้สูงอายุ

           ด้วยข้าพเจ้าชื่อ - นามสกุล * วันเดือนปีเกิด * วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }} อายุ (ปี) *

สัญชาติ * มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ * หมู่ที่ * ชุมชน

ตรอก/ซอย ถนน ตำบล * อำเภอ *

จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำประชาชน * สถานภาพสมรส * กรุณาเลือก โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ รายได้ต่อเดือน บาท อาชีพ

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ

วันที่ {{ day.name }} เดือน {{ month.name }} ปี {{ year.name }}

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี) รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

บัญชีเลขที่ ชื่อบัญชี

คลิ้กที่นี่ เพื่อแนบไฟล์

{{ image_name }}