หน้าแรก
ติดต่อหน่วยงาน
E-service เทศบาลตำบลเขาสมิง
แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
เขียนที่ *
วันเดือนปีที่ยื่นใบคำร้อง *
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
ข้อมูลผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ
ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น
กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน
ชื่อ - นามสกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)
หมายเลขบัตรประจำประชาชน
ที่อยู่
โทรศัพท์
ข้อมูลผู้สูงอายุ
ด้วยข้าพเจ้าชื่อ - นามสกุล *
วันเดือนปีเกิด *
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
อายุ (ปี) *
สัญชาติ *
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่ *
หมู่ที่ *
ชุมชน
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์
เบอร์โทรศัพท์
หมายเลขบัตรประจำประชาชน *
สถานภาพสมรส *
กรุณาเลือก
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
อื่นๆ
รายได้ต่อเดือน
บาท
อาชีพ
ข้อมูลทั่วไป
: สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ไม่ได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
ได้รับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
ได้รับเงินเบี้ยความพิการ
ย้ายภูมิลำเนาเข้ามาอยู่ใหม่เมื่อ
วันที่
{{ day.name }}
เดือน
{{ month.name }}
ปี
{{ year.name }}
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
พร้อมแนบเอกสาร
ดังนี้
บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐบาลที่มีรูปถ่าย
ทะเบียนบ้าน
สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
บัญชีเงินฝากธนาคาร
บัญชีเลขที่
ชื่อบัญชี
คลิ้กที่นี่ เพื่อแนบไฟล์
{{ image_name }}
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ
บันทึกข้อมูล
ยกเลิก
ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์
1. กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ กรณีจำเป็น
2.ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง
3. ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม ติดต่อผู้ดูแลระบบ สำนักปลัดเทศบาล เบอร์โทรศัพท์ 039-599113 ,039-599446
เพิ่มเอกสารแนบ
เลือกไฟล์...